RAVNATELJ Vinogradske rekao je da je povjerenstvo utvrdilo da nije bilo stručne greške u slučaju Budak, ali da ne zna je li bilo greške u komunikaciji. Stoga će unaprijediti sustav u području komunikacije.

"Nismo utvrdili stručne greške"

"Povjerenstvo za unutarnji nadzor i kontrolu rada KBC-a Sestre milosrdnice temeljem naloga Ravnateljstva provelo je nadzor nad liječenjem pacijentice Line Budak u Klinici za tumore KBC-a Sestre milosrdnice.

Na sjednici održanoj dana 22. veljače 2023. povjerenstvo se detaljno upoznalo s pritužbom pacijentice Line Budak, očitovanjima zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u liječenju pacijentice te kompletnom medicinskom dokumentacijom pacijentice

Nakon detaljnog uvida u svu dostavljenu dokumentaciju, povjerenstvo je donijelo zaključke. Povjerenstvo je utvrdilo da nije utvrđena stručna greška u dijagnostičko-terapijskom postupku pacijentice Line Budak", objavili su iz bolnice.

LIVE STREAMING MOGLI STE PRATITI NA INDEXU

Ravnatelj: Pacijentica je dobila jasne upute

Prvi se obraća ravnatelj Vagić. Želi što brže ozdravljenje gospođi Budak, kaže da je to sada najvažnije.

"Povjerenstvo je utvrdilo da nije bilo grešaka te da je pacijentica dobila jasne upute. Praksa je pokazala kako je način preuzimanja nalaza u redu.

Ovo je prvi i jedini slučaj, od kada djeluje Klinika, da se tako nešto dogodilo.

KBC je dostavio Ministarstvu zdravstva cijelu dokumentaciju."

O isprici

"To je bila jedna ljudska isprika, ako je bilo grešaka u komunikaciji. U tome dopisu smo ponudili nastavak liječenja u našoj ustanovi. Naglašavam da želimo uspješnost u liječenju.

Sukus ovoga je da se nije našla stručna pogreška.

Ali načine komunikacije s pacijentima ćemo probati unaprijediti."

Slijede pitanje novinara.

Ako je sve u redu, zašto onda promjene?

Zašto ne bismo promijenili nešto ako možemo upotrijebiti neke nove tehnologije?

U dijelu unaprjeđenja ćemo ići da se pacijenta obavijesti da mu je gotov nalaz.

Gospođa je dobila uputu da se javi svom liječniku, dobila je pismenu uputu.

Osim broja telefona, pisalo je da se javi na taj broj i da se javi svom liječniku.

Od nje je uzet broj telefona u slučaju da mora ponoviti nalaz.

Kako ćete unaprijediti sustav?

Vidjet ćemo s našom informatikom kako ćemo unaprijediti sustav. Nikakva stručna greška nije napravljena u ovom dijelu. Uvijek se može unaprijediti nešto.

Imali ste njen broj mobitela?

Taj broj mobitela se uzima ako patohistološki nalaz nije adekvatno uzet. Kad se vidi da je nalaz uzet i da je napravljen, ne koristi se taj broj više.

Koliko je članova povjerenstva?

5, ali dvoje se izuzelo. Jedan je involviran, a drugi je na bolovanju.

Rekla je da se pokušavala više puta naručiti na magnet.

Ona je drugi put sama otkazala radi bolesti.

Imala je uputu striktnu da se javi kolegi Rothu.

Njoj je rečeno da se javi liječniku. Kod sestre se može javiti i može doći nenajavljeno.

Zašto ste tek sada reagirali?

Kad smo dobili njen upit, mi smo napisali očitovanje. To je bilo u prosincu. Kada je došla inspekcija, kada smo vidjeli zapisnik, u tome trenutku sam ja naložio da se provede unutarnji nadzor. To je bilo prije nego što je izašla u javnost.

Ja se jedino mogu ispričati ako je bilo greške u komunikaciji i ono što sam rekao da joj želim što uspješnije liječenje. Ja ne znam je li bilo grešaka u komunikaciji.

Zašto vam je tako teško ispričati se?

Pacijenti isto imaju odgovornost, ali baš radi ovoga što ste rekli, mi ćemo iz ovoga slučaja vidjeti kako unaprijediti sustav.

U Klinici za tumore od 1100 biopsija je jedna nepodignuta. To je višegodišnja praksa.

Stalno govorite te brojke, problem je i ta jedna.

Apsolutno, trebamo ići na to da ni ta jedna ne bude ne podignuta.

Zašto vi ne obavještavate pacijente da su nalazi gotovi?

Mi uvodimo već taj sustav. Obavještavanja kod nas funkcioniraju. Sad ćemo uvesti i unaprjeđenje sustava.

Ono što je bitno je da nije bilo stručne greške.

Što je bilo s komunikacijom?

U jednom dijelu se kaže, unatoč navedenom, kod pacijentice je došlo do neželjene odgode i, iako je to jedini slučaj, potrebno je...

Niste analizirali tko je kriv što je komunikacija pošla po zlu?

Po analizi svi koji su se očitovali rekli su da nisu imali problema u komunikaciji. Ostajem pri svom mišljenju.

Kojem?

Prvom koje sam poslao Budak. Od 12. prosinca 2022.

Jeste li razgovarali s medicinskim sestrama koje su sudjelovale u naručivanju?

Koliko znam, to je bio dio inspekcijskog nadzora. Tako da da.

Tko je odgovoran, tko je kriv oko ove situacije?

U ovom dijelu, rekao sam zaključke povjerenstva za unutarnji nadzor. Iz ovog dopisa je jasno tko je kriv.

Cijelo priopćenje Povjerenstva koje potpisuje ravnatelj Vagić:

"U postupku dijagnostike maligne bolesti kod pacijentice Line Budak nije učinjena stručna pogreška. Pacijentica Lina Budak je pregledana u ambulanti za tumore dojke, Zavoda za kiruršku onkologiju Klinike za tumore, od strane liječnika specijaliste. Pacijentica je primljena pod dijagnozom benigna dobroćudna displazija dojke.

Nije bila naručena, ali je bila primljena i pregledana

Uvidom u podatke dostupne u Bolničkom informatičkom sustavu KBC-a Sestre milosrdnice vidljivo je da pacijentica Lina Budak nije bila naručena niti preko obiteljskog liječnika niti preko centralnog naručivanja, međutim, ipak je primljena i pregledana od strane liječnika specijaliste koji je zadao sve potrebne pretrage zbog sumnje na malignu bolest dojke: MR dojki, core biopsiju tumora i markaciju klipsom, RTG płuća, UZV abdomena, pregled ginekologa plus UZV, KKS, biokemiju, tumorske biljege - CEA, CA 15-3; te da se javi na kontrolu s nalazima kod istog doktora specijaliste, odnosno u ambulantu Klinike za tumore, a potom će nalazi biti prikazani na onkološkom konziliju da bi se odredio optimalan put liječenja.

Sve zadane pretrage napravljene su u prihvatljivom, kratkom vremenskom roku.

Cijeli postupak joj je objašnjen

Iz dokumentacije je razvidno da pacijentica Lina Budak nije učinila pretragu MR dojki u naručenim terminima zbog kašnjenja menstrualnog ciklusa i njezine bolesti, ali bi se MR pretraga učinila neovisno o menstrualnom ciklusu da je po preuzimanju nalaza core biopsije bila na pregledu kod liječnika specijaliste - kirurga.

Obzirom da je biopsija invazivan zahvat u lokalnoj anesteziji, cijeli postupak je pacijentici Lini Budak objašnjen što je ona potvrdila pisanim pristankom na predmetni zahvat.

Dobila je pisanu uputu

Dostavljena dokumentacija potvrđuje da je po obavljenom zahvatu biopsije, pacijentica Lina Budak dobila pisanu uputu o potrebi telefonske provjere je li patohistološki nalaz core biopsije gotov, kao i uputu da može dogovoriti termin pregleda u ambulanti gdje će joj biti uručen i objašnjen nalaz učinjene pretrage.

Izrada ovog nalaza uobičajeno traje do dva tjedna, ali može trajati i duže. Budući je ključna za dijagnozu, uobičajena je višegodišnja praksa da se bolesnik sam informira o pristizanju nalaza pretrage i terminu pregleda kod liječnika specijaliste - kirurga. Kirurg koji je tražio pretrage biopsije, pacijentu objašnjava rezultate pretraga i daljnji tijek liječenja.

Nije utvrđena greška

Povjerenstvo je utvrdilo da nije utvrđena stručna greška u dijagnostičko terapijskom postupku pacijentice Line Budak.

Povjerenstvo smatra da je pacijentica dobila jasne pisane upute za daljnji dijagnostički postupak koji je jednak za sve pacijente koji se obrađuju i liječe pod navedenom dijagnozom u Klinici za tumore.

Praksa je pokazala kako je dosadašnji način komunikacije i podizanja nalaza praktičan i dobro prihvaćen, kako od strane pacijenata, tako od stane zdravstvenih djelatnika Klinike za tumore.

Povjerenstvo je utvrdilo da se bolesnici koji su u postupku dijagnostike maligne bolesti u Klinici za tumore za bilo kakve nejasnoće primaju bez narudžbe.

Unatoč navedenom, kod pacijentice Line Budak nažalost došlo je do neželjene odgode u tom postupku, te iako je to prvi i jedini ovakav slučaj od kada djeluje Klinika za tumore, smatramo da je potrebno raditi na ukupnom procesu unaprjeđenja sustava komunikacije i protokola svih dionika u postupku dijagnostike i liječenja.

KBC Sestre milosrdnice dostavio je Ministarstvu zdravstva cjeloviti nalaz Povjerenstva za unutarnji nadzor i kontrolu.

Ravnatelj KBC-a Sestre milosrdnice,
prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med."