MNOGI ljudi u Hrvatskoj svake godine idu na sistematske preglede koje organiziraju i plaćaju njihovi poslodavci, a čini se da taj trend postaje sve popularniji. Štoviše, pokazalo se da čak i javne zdravstvene ustanove poput bolnica svoje zaposlenike često šalju na sistematske preglede u privatne klinike.

Sistematski pregledi češći su na sjeveru EU

Oko 20 do 30 posto građana EU godišnje odlazi na sistematske zdravstvene preglede. U sjevernijim zemljama poput Danske i Njemačke bilježe se nešto veće stope, a u južnoj i istočnoj Europi one padaju ispod 15 posto. 

Ciljani skrininzi za rizične skupine, poput mamografije ili testiranja na kolorektalni rak, bilježe znatno veći odaziv, između 50 i 75 posto, ovisno o državi i programu.

Znanost već desetljećima pokušava odgovoriti na pitanje koje zvuči gotovo bogohulno: spašavaju li opći sistematski pregledi naoko zdravih ljudi živote ili samo stvaraju velike troškove i osjećaj sigurnosti?

Sistematski pregledi nisu efikasni

Najnovije analize velikih skupova podataka i ažurirani pregledi randomiziranih studija potvrđuju zaključak kojim se zdravstveni sustavi bave već godinama, a to je da nema dokaza da široki, neselektivni opći pregledi smanjuju smrtnost ili ozbiljne zdravstvene ishode kod populacije bez simptoma bolesti. Istovremeno njihova troškovna opravdanost vrlo je upitna.

Najcitiraniji izvor u tom pogledu je Cochraneov sustavni pregled koji su proveli Lasse Krogsbøll i suradnici, objavljen u Cochrane Database of Systematic Reviews. Autori su analizirali 17 randomiziranih kontroliranih studija s više od 250.000 ispitanika od kojih su neki bili praćeni čak 22 godine. Randomizirane studije smatraju se zlatnim standardom jer nasumičnim rasporedom sudionika smanjuju pristranost.

Rezultati istraživanja dosljedno su pokazivali da opći zdravstveni pregledi nisu smanjili ukupnu smrtnost, ni smrtnost od srčano-žilnih bolesti ili od raka. Nije zabilježeno ni da su uzrokovali smanjenje pojavnosti ozbiljnih bolesti.

Pretjerano dijagnosticiranje

S druge strane, istodobno je zabilježeno povećano dijagnosticiranje stanja koja nikada ne bi postala ozbiljna. "Opći zdravstveni pregledi ne produžuju život niti smanjuju ozbiljnu bolest, ali povećavaju broj medicinskih intervencija", zaključili su autori studije.

Povećana intervencija znači više dijagnoza, više dodatnih pretraga i zahvata, ali bez jasne koristi u smislu produženja života. Ključan pojam u tom kontekstu je tzv. pretjerano dijagnosticiranje, odnosno otkrivanje bolesti koje nikada ne bi izazvale simptome niti skratile život.

Liječnici gotovo uvijek reagiraju kada pretrage jednom nešto pronađu. A svaka intervencija nosi određeni rizik - od nuspojava lijekova do komplikacija zahvata.

Otkrivanje "mekih pokazatelja" ne smanjuje "tvrde ishode"

Slične rezultate pokazala je danska studija Inter99, u kojoj je više od 59.000 ljudi sudjelovalo u preventivnim pregledima i savjetovanjima o životnom stilu, uz praćenje dulje od deset godina. Unatoč promjenama u nekim rizičnim čimbenicima, nije zabilježeno smanjenje smrtnosti ni učestalosti infarkta i moždanog udara. Drugim riječima, povećano otkrivanje "mekih" pokazatelja poput povišenog kolesterola nije se pretvorilo u smanjenje "tvrdih" ishoda poput smrti.

Britanska studija UK Family Heart Study došla je do sličnog zaključka. U njoj su zabilježena blaga poboljšanja u čimbenicima rizika, ali bez bitnog učinka na dugoročne ishode.

Povijesni programi masovnih pregleda u SAD-u 1960-ih i 1970-ih, uključujući rendgensko snimanje pluća i EKG kod asimptomatskih osoba, također nisu pokazali smanjenje smrtnosti, ali su stvorili velik broj nalaza koji su zahtijevali dodatnu obradu i time su opteretili zdravstveni sustav.

Zdravstvena ekonomija je jasna

Iz perspektive zdravstvene ekonomije, problem postaje još jasniji. Analize troškovne učinkovitosti pokazuju da su neselektivni sistematski pregledi nominalno zdravih ljudi slabo efikasni s obzirom na trošak. Trošak po spriječenom ozbiljnom događaju ili smrti vrlo je visok, a značajan dio sredstava odlazi na lažno pozitivne nalaze i dodatnu dijagnostiku bez jasne kliničke koristi.

Dr. sc. Luka Vončina, izvanredni profesor na Fakultetu zdravstvenih studija u Rijeci, ističe da su resursi u svim zdravstvenim sustavima ograničeni i nedostatni da se zadovolje sve potrebe. "Slaba efikasnost s obzirom na trošak implicira da bi se ta sredstva mogla iskoristiti mnogo pametnije, tj. na zdravstvene usluge i proizvode koji bi generirali više zdravlja", dodaje.

To ne znači da prevencija nije korisna

Ovi rezultati ne znače da prevencija nema smisla. Naime, dokazi snažno podupiru ciljane mjere: mjerenje krvnog tlaka i procjenu kardiovaskularnog rizika prema dobi i spolu, cijepljenje, probir za rak vrata maternice i rak debelog crijeva, kao i programe prestanka pušenja. Razlika je u tome što su takve intervencije utemeljene na čvrstim dokazima da smanjuju smrtnost ili ozbiljne ishode.

Dakle, istraživanja pokazuju da sistematski pregledi nemaju dokazani učinak na smrtnost. S druge strane ciljani pregledi imaju značajne zdravstvene koristi. Primjerice, skrining abdominalne aneurizme aorte smanjuje smrtnost od AAA za oko 42%, mamografija smanjuje smrtnost od raka dojke za približno 20%, skrining kolorektalnog raka smanjuje smrtnost od kolorektalnog raka za 27–53%, a LDCT skrining pluća kod pušača smanjuje smrtnost od raka pluća za 20%.

Vončina kaže da su velika, pametna ulaganja u prevenciju, kako primarnu, tako i sekundarnu, ključ da naš i ostali europski zdravstveni sustavi ostanu srednjoročno financijski održivi.

"Starenje populacije, koje povećava rashode te smanjenje broja radno aktivne populacije, a time i prihoda, to zahtijevaju", dodaje Vončina.

Zaključak koji se provlači kroz desetljeća istraživanja jednostavan je, iako je na prvi pogled kontraintuitivan: masovni sistematski pregledi ne smanjuju smrtnost, ne poboljšavaju ozbiljne zdravstvene ishode i nisu troškovno opravdani. Imaju organizacijsku i psihološku vrijednost te mogu povećati osjećaj sigurnosti, ponekad čak i lažan, ali to nije isto što i dokaz da poboljšavaju zdravlje i produžuju život.

Ciljana prevencija

Istraživanja pokazuju da je ciljani pristup učinkovitiji u smanjenju smrtnosti, osobito kod kardiovaskularnih bolesti i raka, te isplativiji jer se usmjerava na populacije s visokim rizikom. Taj zaključak potvrđuju brojne studije. Jedna od takvih je studija objavljena u European Heart Journal, druga objavljena u Liver International, te treća u Annals of Internal Medicine. Slični podaci dostupni su i u izvješću OECD-a “Health at a Glance: Europe 2022”.

Prof. dr. sc. Livia Puljak, dr. med., voditeljica Centra za medicinu utemeljenu na dokazima, slaže se s takvim zaključcima.

"Najbolji znanstveni dokazi koje trenutno imamo kažu da nema bitnih koristi za zdravlje od neselektivnih sistematskih pregleda, a ima štete. Jedino imaju smisla ciljani pregledi za osobe koje imaju neki rizik. A to se ne uzima uvijek u obzir", navodi Puljak.

"Evo, na zadnjem sistematskom pregledu zaposlenika na kojem sam bila, u paketu nije bio pregled očiju. A moj posao izgleda tako da 16 sati dnevno buljim u računalo. Sistematske preglede zaposlenika trebalo bi prilagoditi njihovom radnom mjestu te stvarnim rizicima koji proizlaze iz osobnih i obiteljskih povijesti bolesti", poručuje Puljak.