HRVATSKA je s 2,895 umrlih od covida-19 na milijun stanovnika u četvrtak 16. prosinca bila na visokom 10. mjestu u svijetu te na 5. mjestu u EU (ako ne računamo Gibraltar), nakon Bugarske, Mađarske, Češke i Rumunjske, prema Worldometers.info.

Najvećim dijelom takva je porazna statistika rezultat loše zdravstvene politike u pandemiji, odnosno oklijevanja u uvođenju epidemioloških mjera i neuspješnog motiviranja ljudi na cijepljenje.

Primjerice, u Hrvatskoj je prema posljednjim podacima Our World in Data bilo potpuno procijepljeno tek 50% ukupnog stanovništva, što je mnogo manje nego u Portugalu (89%), Španjolskoj (81%), Danskoj (77%), Italiji (73%), Finskoj (74%), Francuskoj (71%) ili Češkoj (61%) (grafikon dolje).

No, dio problema vjerojatno proizlazi i iz činjenice da je smrtnost među hospitaliziranima u Hrvatskoj prilično visoka. To jasno pokazuje tablica s podacima bolnica koje su odgovorile na upit Indexa. Nažalost, iz KBC-a Osijek nismo dobili nikakve podatke, što nije prvi put. Osim toga, KBC Sestre Milosrdnice nije nam poslao sve tražene informacije, pa jedan podatak u tablici nedostaje.

Niska smrtnost na respiratorima na Floridi

Za usporedbu, jedna studija provedena na Floridi pokazala je da je u 2020. ukupna smrtnost hospitaliziranih pacijenata bila 19.8%, a onih na mehaničkoj ventilaciji 23.8%. Važno je istaknuti da je inače posvuda u svijetu smrtnost u ranoj fazi pandemije uglavnom bila veća nego kasnije. Prema toj studiji, od 131 bolesnika na intenzivnoj njezi, njih 109 (83.2%) trebalo je mehaničku ventilaciju, a devet (6.9%) je bilo priključeno na ECMO.

Prema jednom američkom sustavnom pregledu koji je obuhvatio više studija provedenih na preko 57,000 pacijenata, smrtnost na respiratoru bila je oko 45%. Ona je značajno varirala među studijama i po dobi.

Ovdje treba imati na umu jednu važnu stvar koja cijelu priču čini još nešto lošijom. Naime, podaci koje smo dobili iz bolnica uključuju pacijente koji su trenutno hospitalizirani i na respiratorima, što znači da ishod njihovog liječenja nije poznat. Kada bi u podacima bili uključeni samo oni čiji je ishod već poznat (da su umrli ili su otpušteni iz bolnice), postoci smrtnosti bili bi još nešto veći.

Za ilustraciju, gore navedena studija na Floridi pokazala je da su postoci preminulih porasli kada su se trenutno hospitalizirani isključili - bili su 21.6% (umjesto 19.8%) za hospitalizirane i 26.5% (umjesto 23.8%) za pacijente na ventilaciji.

Prema analizi koja se kontinuirano provodi prema podacima iz mnoštva bolnica diljem svijeta (najviše u Europi i SAD-u), objavljenoj na stranici Virus Covid Registry prosječna stopa smrtnosti pacijenata na intenzivnoj njezi je oko 27%, a prosječna smrtnost hospitaliziranih oko 16%. To je značajno manje od prosjeka u našim bolnicama, osobito kada se uzme u obzir da u te svjetske postotke nisu uključeni pacijenti čiji ishodi još uvijek nisu poznati.

Nepostojanje dostupnih ažuriranih podataka

Jedan od ključnih problema u našem sustavu jest činjenica da nigdje ne postoje dostupni ažurni podaci o hospitalizacijama, smrtnosti, slobodnim kapacitetima i sličnim čimbenicima važnim za pravilno informiranje zdravstvene politike i javnosti. Primjerice, uvođenje određenih epidemioloških mjera trebalo bi se ravnati prema popunjenosti dostupnih kapaciteta. Posebno se to odnosi na "usko grlo" svake bolnice, a to su kapaciteti na intenzivnim jedinicama.

Tako se to radi u većini razvijenih zemalja, kao što su Danska, Njemačka ili Austrija, ali i Češka. Pritom nije važan samo broj kreveta, koji se često tijekom pandemije navodio kao jedini faktor, nego i infrastruktura, poput broja slobodnih respiratora i drugih uređaja (HFNC-a, ECMO-a, dijaliznih aparata, NIV-a itd.), a također i kvalificiranog osoblja. Naime, analize američkih Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) pokazale su da smrtnost počinje eksponencijalno rasti kada popunjenost kapaciteta naraste preko 75%.

Kako izgleda sustav praćenja ključnih podataka u spomenutim zemljama, može se vidjeti na sljedećim poveznicama: Austrija, Njemačka, Danska, Češka. 

Mogući razlozi visoke smrtnosti u Hrvatskoj

Većoj smrtnosti od prosjeka u hrvatskim bolnicama moglo je pridonijeti više čimbenika. Jedan od njih je dostupnost slobodnih ležaja i ljudi koji znaju raditi s oboljelima od covida-19. Naime, kapaciteti bolnica i broj kvalificiranih zdravstvenih djelatnika optimirani su za uobičajeno stanje, a ne za pandemijsko.

Primjerice, ako jedan stručnjak intenzivist bez prekida radi četiri sata, što je u startu dijelom bilo određeno nužnom zaštitnom opremom, onda će ga trebati mijenjati više puta dnevno s određenim pauzama ili će trebati osigurati dovoljno intenzivista za šest rotacija. Ako uzmemo brojke ljudi koji završe u bolnicama i brojke osposobljenih specijalista i medicinskih sestara, postaje jasno da je pritisak na njih na vrhuncima valova bio iznimno velik. Situaciju su dodatno otežali obolijevanje osoblja, izolacije i godišnji odmori kojih su se mnogi i odrekli.

Rezultat je bio da su, primjerice, u covid-bolnici u Dubravi, ali i u drugim bolnicama na covid-odjelima radili specijalisti i specijalizanti gotovo svih specijalnosti. Primjerice, gastroenterolozi, nefrolozi, neurolozi, endokrinolozi, pa čak i kirurzi, ginekolozi, oftalmolozi, psihijatri itd., na što je u govoru u saboru svojevremeno ukazala zastupnica Ivana Kekin.

Dubrava je postala covid bolnica, ali doktori nisu mogli odmah postati eksperti za covid

Naime, KB Dubrava je iz "regularne" bolnice administrativnom odlukom postala covid-bolnica. To je predstavljalo novu okolnost, jer konverzijom bolnice djelatnici nisu automatski postali eksperti za liječenje covida-19. Osim toga, različiti dijelovi drugih bolnica preko noći su pretvoreni u covid-odjele, što podrazumijeva potpuno nove uvjete za osoblje, ali i za cjelokupni rad bolnice (planiranje smjena, naručivanje lijekova, pripremanje obroka, čišćenje, administraciju i sl.).

Problem je i to što uključeni u startu nisu mogli proći potrebnu edukaciju, a kada su i mogli, u ljeto 2020., ona nije bila organizirana. Sve zdravstveno osoblje - od medicinskih sestara, tehničara i liječnika, naprosto je počelo raditi na tim odjelima kako su okolnosti nalagale, jer su bolesnici pristizali. Jasno je da to nije moglo povoljno djelovati na učinke liječenja, a posebno kod visoko specijalizirane skrbi koja se pruža u intenzivnim jedinicama.

Pritom je važno istaknuti da su analize pokazale da smrtnost na respiratorima značajno raste ako se cijeli proces od trenutka odluke o intubiranju do trenutka odluke o ekstubiranju ne obavlja maksimalno stručno. Intenzivna jedinica je 24-satna skrb s mnoštvom nalaza, praćenja svake promjene bolesnika i pravovremenih odluka, za što treba visoka stručnost.

Problem je bila i dostupnost odgovarajuće aparature, koja nije bila dostatna u prvom dijelu drugog vala, kada smo imali najveće brojke hospitaliziranih (npr. tzv. high-flow uređaji). Osim toga, tada je bilo teško osigurati protočnost dovoljnih količina kisika za sve kojima je on trebao, jer infrastruktura postojećih bolnica za to nije bila namijenjena.

Povećanoj smrtnosti pridonijele su zasigurno i bolničke infekcije - velik udio ljudi koji su završili na respiratorima zaražen je nekom od bolničkih bakterija otpornih na antibiotike, osobito zato što je boravak u jedinicama intenzivnog liječenja dug. Problem bolničkih infekcija je i inače poznat problem intenzivnih jedinica, a u pandemiji, zbog specifičnih uvjeta rada na covid-odjelima, pod zaštitnom opremom standardni postupci prevencije bolničkih infekcija postali su dodatno otežani.

Nadalje, kako se broj bolesnika poveća, smanjuje se mogućnost adekvatnog prostornog odvajanja covid i ne-covid bolesnika i povećava se šansa širenja covida-19 po drugim odjelima. Isto tako, povećava se rizik oboljenja za osoblje i bolesnike, jer isto osoblje radi na "dvije fronte", na covid i ne-covid odjelima.

Gdje su i kako umrli oni koji nisu umrli na respiratoru?

Ovdje je zanimljivo jedno pitanje na koje je za sada teško dati odgovor. Prema izvješću HZJZ-a, vidljivo je da je do 5.12.2021. preminulo 11.218 osoba, od čega 4241 na respiratoru. To znači da je 32.5% osoba svoj život završilo na respiratoru. Gdje je i kako preminulo ostalih 67.5%? Je li došlo do nedostatka kapaciteta na intenzivnim jedinicama, je li se provodila trijaža? Jesu li svi koji su trebali doći do respiratora do njega i došli?

Nadalje, podaci HZJZ-a pokazuju da je na respiratore u pandemiji ukupno bilo stavljeno 6095 bolesnika, od kojih je preminuo 4241, što znači da je smrtnost na respiratorima bila oko 70%. No prema izvještajima iz bolnica, vidi se da bi taj postotak mogao biti i viši.

Studije pokazuju da je u tom pogledu Hrvatska po ishodima bliže Meksiku i Brazilu, u kojima je smrtnost na respiratorima oko 80%, nego Floridi, na kojoj je 23.8% ili šire u SAD-u (45%).

Na sreću, čini se da broj novozaraženih posljednjih dana pada, najvjerojatnije zbog kombinacije farmakoloških i nefarmakoloških mjera te porasta broja onih koji su preboljeli covid-19. Možemo se nadati da će stoga i pritisak na bolnice popuštati (grafikon dolje). Pritom je zanimljivo da broj bolesnika na respiratorima ne prati pad broja novozaraženih. Naravno, on kasni, no neobično je da se već duže kreće od 315 do 320. Jedno objašnjenje opet bi moglo biti da su nam kapaciteti već neko vrijeme maksimalno iskorišteni.

Konačno, ministar zdravstva Vili Beroš u srijedu je upozorio da je pritisak na bolnice i dalje velik.

"Vidimo da se pad novozaraženih usporava. U bolnicama su 2253 osobe. Bilježimo porast broja ljudi na intenzivnoj i na respiratorima", rekao je Beroš.

"Velika je popunjenost bolnica", istaknuo je.

>Beroš: Raste broj ljudi na intenzivnoj i respiratorima. Popunjenost bolnica je velika

Za kraj podsjetimo da je na tešku situaciju i brojne probleme u KB-u Dubrava 28. listopada 2020. u dramatičnom pismu ministru Viliju Berošu ukazao dr. Ivica Grgurević, tadašnji voditelj Respiracijskog centra u toj bolnici i predstojnik Klinike za unutarnje bolesti. Na isti problem upozorila je tada pismom i jedna anonimna liječnica.