U HRVATSKOJ se u posljednje vrijeme sve češće spominje mogućnost da medicinske sestre preuzmu neke poslove koje sada obavljaju liječnici.

Prebacivanje zadataka s kvalificirane osobe na osobu s manjim specijalizacijama nije novost. Ono se već godinama prakticira u zdravstvenim sustavima mnogih zemalja, kako onih u razvoju poput Ugande tako i razvijenih kao što je Švedska, kao način za rješavanje problema nedostatka kvalificiranih zdravstvenih djelatnika.

Manjak visokokvalificiranih zdravstvenih djelatnika globalni je problem. Uzroci su složeni i kreću se od neuspjeha u osposobljavanju odgovarajućeg broja kvalificiranih zdravstvenih radnika, neuspjeha u njihovom privlačenju i zadržavanju, odlaska u mirovinu i migracija, do složenih političko-društveno-ekonomskih konteksta.

Loši radni uvjeti, slabe beneficije i nezadovoljstvo poslom uzrokuju migracije zdravstvenih radnika u potrazi za boljim prilikama u drugim zemljama ili u privatnim sektorima unutar istih zemalja. Neki zbog njih čak napuštaju zdravstveni sektor.

Primjeri država u kojima to funkcionira

Prebacivanje zadataka u zdravstvu odnosi se na delegiranje određenih zdravstvenih zadataka s više specijaliziranih zdravstvenih radnika na manje specijalizirane, primjerice s liječnika na medicinske sestre ili s medicinskih sestara na zdravstvene radnike u zajednici. Korištenje prijenosa zadataka može povećati pristup zdravstvenoj skrbi, posebno u nedovoljno opskrbljenim područjima, a također može pomoći u smanjenju troškova zdravstvene skrbi.

Mnoge zemlje EU uvele su prijenos zadataka u svojim zdravstvenim sustavima u različitim stupnjevima. Neki primjeri zemalja EU u kojima se taj model uobičajeno koristi su:

Velika Britanija: Nacionalna zdravstvena služba (NHS) provela je prebacivanje zadataka u raznim područjima. To, među ostalim, uključuje angažiranje tzv. liječničkih asistenata kao podrške liječnicima u određenim specijalizacijama, dopuštanje medicinskim sestrama da propisuju lijekove te omogućavanje sestrama da obavljaju kućne posjete.

Nizozemska: U Nizozemskoj se manjak u određenim zdravstvenim profesijama rješava pružanjem dodatne obuke liječnicima opće prakse kako bi mogli preuzimati složenije medicinske slučajeve te dopuštanjem medicinskim sestrama da izvode određene medicinske postupke.

Švedska: Švedska medicinskim sestrama dopušta da upravljaju kroničnim stanjima pacijenata i da obavljaju cijepljenje, a ljekarnicima da propisuju lijekove za određena stanja.

Irska: Irski zdravstveni sustav dopušta medicinskim sestrama da obavljaju određene medicinske postupke koje uobičajeno izvode liječnici, a farmaceutima se omogućava proširivanje uloga koje obnašaju.

Španjolska: U Španjolskoj se prebacivanje zadataka koristi za olakšavanje pružanja skrbi u ruralnim područjima, za rješavanje problema nedostatka kadra u određenim zdravstvenim profesijama dopuštanjem medicinskim sestrama da obavljaju određene medicinske postupke. Farmaceutima se omogućava proširivanje uloga koje obnašaju.

Treba istaknuti da korištenje i opseg prijenosa zadataka može u velikoj mjeri varirati između različitih zemalja, pa čak i između različitih regija unutar istih zemalja.

Razne ideje za Hrvatsku

Hrvatska ima ozbiljan manjak liječnika, kako u primarnoj skrbi tako i specijalista. Prema procjenama Ministarstva zdravstva, manjka ih oko 2000.

Kao moguća rješenja za ovaj problem predlagani su razni modeli. Primjerice, jedan je bio da medicinske sestre prvostupnice završe jednogodišnju specijalizaciju koja bi ih ovlastila za obavljanje određenih liječničkih zadataka.

Druga ideja bila je da diplomirane medicinske sestre, što znači magistre, jednostavno dobiju veće ovlasti.

Treća ideja bila je da magistre i diplomirane sestre idu još dodatno na specijalizacije.

Trenutno je aktualan prvi prijedlog.

Sestre već obavljaju mnoge poslove liječnika

Treba istaknuti da već sada postoje mnogi liječnički poslovi koje medicinske sestre prešutno rade.

Jedan od primjera je postavljanje urinskog katetera kod muških pacijenata. Medicinske sestre ovlaštene su postavljati katetere pacijenticama jer je ženska mokraćna cijev kratka i ravna. Kod muškaraca je ona duža i zahtjevnija zbog zakrivljenosti, pa je to zadatak koji u načelu trebaju izvoditi liječnici. Međutim, jasno je da na mjestima na kojima se često postavljaju kateteri, kao što su odjeli urologije te odjeli intenzivnog liječenja i intenzivne njege, medicinske sestre to prešutno rade.

Slično vrijedi i za medicinske sestre preskripcionistice. Javna je tajna da medicinske sestre koje nemaju završenu višu medicinsku školu u ordinacijama obiteljskih liječnika često produžuju terapije kroničnim bolesnicima.

Liječnik će zabilježiti produženje kao da ga je on odobrio, no u stvarnosti će uglavnom biti dovoljno da pacijent nazove medicinsku sestru koja će mu poslati recept za novi paket lijekova za staru bolest. Sestre znaju da će neki pacijenti zbog kronične bolesti koristiti određeni lijek gotovo doživotno i stoga nemaju problema s tim da mu pošalju novi recept. To odgovara i liječnicima i pacijentima.

Te stvari se već događaju i svi znaju za njih, međutim, to se medicinskim sestrama uporno ne priznaje kao dio posla. Moglo bi se, primjerice, provesti mini licenciranje medicinskih sestara kako bi im se odobrilo postavljanje katetera kod muških, što bi im se onda moglo priznavati kao obavljeni postupak. No pitanje je koliko bi dugo trajala potrebna procedura i bi li bilo protivljenja među liječnicima, urolozima.

Konačno, već postoje neke sestrinske funkcije bliske liječničkim u hitnoj medicini te u funkciji stoma-terapeuta.

Medicinske sestre također bi mogle preuzeti posao prevencije. Naime, prevencija po svojoj prirodi nije svojstvena liječničkom poslu. Liječnici su oni koji čine promjene, dok su sestre one koje održavaju postignuto poboljšanje.

Prevencija i rano otkrivanje bolesti upravo su rad na čuvanju i održavanju dobrog stanja. U tom smislu nema posebnog razloga zbog kojeg bi uputnicu za mamografiju ženama trebao ispisivati liječnik kada bi to mogla odraditi i medicinska sestra.

Također, nije jasno zašto bi liječnik morao nagovarati pušače da idu na CT pluća ili da naprave skrining karcinoma debelog crijeva. To su u biti poslovi za medicinske sestre.

Postoji jednostavan set kriterija koji određuju tko je kandidat za neku preventivnu pretragu te je moguće informatički izraditi popise kandidata. Medicinske sestre mogle bi na osnovu tih popisa pozivati pacijente, savjetovati ih da se odluče na pretrage, ispisati im uputnice i pomoći kod dogovaranja pretraga.

To se ne bi smjelo raditi zbog liječnika, već zbog pacijenata

Dakle, u najavljenim promjenama načelno ne bi trebalo biti ničeg problematičnog, naprotiv.

Međutim, poznavatelji zdravstvenog sustava upozoravaju da bi nam se moglo dogoditi da glavna svrha projekta bude rasterećenje liječnika, umjesto da se identificira gdje bi uloga sestara bila najkorisnija kada se uzmu u obzir potrebe pacijenata.

Drugim riječima, moglo bi nam se dogoditi da u fokusu bude dobrobit liječnika, a ne pacijenata.

Za ilustraciju, za pacijente bi bilo dobro da se legaliziraju sestre kao prekskripcionistice, odnosno da mogu propisivati neke lijekove, kao što su opioidi u palijativi. Sestre bi mogle naučiti da samostalno propisuju i primjenjuju određeni broj lijekova ili bi barem mogle biti ovlaštene da korigiraju doze nakon što je liječnik jednom propisao neki lijek. Općenito, palijativna skrb je područje u kojem je uloga medicinskih sestara važnija od uloge liječnika.

Slično vrijedi za postavljanje urinskih katetera kod muških, što mnoge medicinske ionako već čine uz prešutno odobravanje liječnika.

Problem manjka medicinskih sestara

Poznato je da Hrvatska ima problema s manjkom medicinskih sestara, ne samo liječnika.

Čelnik Komore medicinskih sestara Mario Gazić kaže da u svojem registru trenutno imaju 40.500 članica, od kojih je radno aktivno 34.300. "Prema zadnjim procjenama koje je provelo Ministarstvo zdravstva, u bolničkom sustavu nedostaje nam oko 4000 sestara", kaže Gazić.

Međutim, u nekim studijama navodi se manjak od čak 12.000 sestara ili čak 20.000 ako bismo htjeli dostići prosjek zemalja EU.

Ako se specijalizacije omoguće prvostupnicama sestrinstva, to znači da će se moći kandidirati nekoliko tisuća sestara. Nameće se pitanje kako pronaći medicinske sestre koje bi preuzele dio posla liječnika kada i njih kronično nedostaje.

Koje specijalizacije se planiraju?

Zanimalo nas je koje se specijalizacije predviđaju za sestre.

Gazić kaže da će stručna društva svoje prijedloge dostaviti tijekom ožujka.

"Tek tada ćemo znati koje specijalizacije će se predložiti.  Prijedloge ćemo objediniti i proslijediti Povjerenstvu za sestrinstvo Ministarstva zdravstva. Ministarstvo će zatim na temelju njih donijeti novi Pravilnik o specijalističkom usavršavanju. Za sada su interes iskazala 24 društva. Možemo navesti da su se javila društva iz kardiologije, onkologije, hematologije, dijabetologije, kirurgije, palijativne skrbi te enterostomalni terapeuti", kaže Gazić.

"Nedavno pokretanje specijalističkih usavršavanja u Hitnoj pomoći nas je potaknulo da pokušamo razviti sestrinstvo i na drugim područjima. Moramo formalizirati sva ona znanja i vještine koje medicinske sestre stječu u svojem svakodnevnom radu. Nama su pacijenti u fokusu te je bit specijalizacija da se njima pruži što kvalitetnija skrb jer znamo da je medicinska sestra uvijek uz pacijenta", tumači.

Što se mora mijenjati?

Gazić kaže da medicinske sestre moraju biti priznate kao zdravstveni stručnjaci koji su obrazovani i imaju svoje kompetencije.

"Ovim specijalizacijama ide se na proširivanje kompetencija u određenim područjima kako bi svi naši građani dobili što kvalitetniju skrb. U početku će zasigurno trebati nešto vremena da se naši bolesnici naviknu i prihvate da ne trebaju za sve nužno liječnika, da je medicinska sestra adekvatno educirana za nadzor kroničnih bolesti. U zapadnim zemljama to su već odavno napravili i efekti i rezultati su pozitivni", napominje Gazić.

Kako zadržati sestre da ne odlaze u inozemstvo?

U ovom kontekstu posebno je važno pitanje što bi trebalo učiniti da se spriječi daljnji odlazak sestara u inozemstvo.

Jedan dio problema svakako su niska primanja. Naime, plaće medicinskih sestara trenutno su upola manje nego liječničke, a u smjenskom radu razlika postaje još veća jer se sve množi s koeficijentom.

"Osobno smatram kako bi plaća takvih sestara morala rasti najmanje 35%", kaže Gazić.

No, uglavnom je uvriježena percepcija da sestrama treba poboljšati i radne uvjete, a ne samo plaće.

U to, među ostalim, spada osiguravanje toplih obroka na poslu. Također, neophodno je osiguravanje noćnih vrtića za medicinske sestre koje imaju malu djecu. Naime, ako sestre nemaju nikoga tko bi im čuvao malu djecu dok su u noćnoj smjeni, one će radije napustiti posao nego zapostaviti djecu - radije će konobariti ili raditi kao prodavačice.

Nadalje, trebalo bi im omogućiti da na radnim mjestima imaju dovoljno računala ili, još bolje, da podatke o pacijentima mogu upisivati uz njihov bolesnički krevet preko tableta ili mobitela, umjesto da napuštaju pacijente kako bi otišle do računala.

Najvažnija promjena - promjena kreveta

Također, treba nabaviti kvalitetnije bolničke krevete i razna pomagala za podizanje i okretanje nepokretnih, što je bitno i za sestrinske kralježnice i za pacijente. Primjer su roleri za prekrevetnjavanje i lifteri za podizanje bolesnika. Bez toga rad sestara je preveliko fizičko opterećenje i opasnost.

Najvažniji zdravstveni uređaj je krevet. On nije namještaj, već je temeljni alat za medicinsku skrb. A kreveti i madraci u hrvatskim bolnicama su zastarjeli i loši, tako da zahtijevaju veliki napor sestara. Štoviše, nerijetko im uzrokuju ozljede na radu - od istegnutih leđa do ruku prikliještenih lošim pomičnim ogradama na krevetu.

Gazić ističe da medicinska tehnika izuzetno napreduje te da u tom dijelu vidi mogućnost najvećeg napretka u uvjetima rada sestara.

"Najmoderniji lifteri i roleri već su doživjeli četvrtu ili petu generaciju, dok u većini naših bolnica sestre o tome mogu samo sanjati.Taj segment rada je jedan od uzroka oštećenja kralježnice kod većine sestara", kaže Gazić.

Smatra da ni jedna mjera zasebno neće zadržati medicinske sestre, no vjeruje da bi spoj više njih morao uroditi plodom.

"Neke od mjera također su povećanje upisnih kvota za školovanje jer jedino tako možemo nadoknaditi manjak i olakšati svakodnevni rad. Od 2019. godine u pravilnike o minimalnim uvjetima u zdravstvenim ustanovama uvedene su njegovateljice kako bi se pokušalo rasteretiti sestre na određenim poslovima. Komora je za članove ugovorila povoljnije stambene kredite, svi članovi imaju plaćenu policu od profesionalne odgovornosti, nezgoda i teških bolesti. Sa specijalizacijama otvaramo novi profesionalni put od kojeg, uz pacijente, veće koristi mogu imati i medicinske sestre", ističe prvi čovjek HKMS-a.

Što je sa stručnom i javnom raspravom?

Gazić kaže da je Ministarstvo zdravstva preko Komore pozvalo sva stručna društva da sudjeluju u izradi specijalizacija.

"To je prvi put u povijesti našeg sestrinstva. Kada se napiše prva radna verzija, svakako moramo sjesti za stol s liječnicima, sve usuglasiti i onda uključiti sveukupnu javnost. Nije nam namjera donositi nešto u uskom krugu pojedinaca. Za sada smo ovakvim početkom izuzetno zadovoljni", kaže Gazić.