U RJEŠENJU o provođenju istrage smrti 32-godišnjeg Kristiana Josipa Periša, koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru, navode se imena četvorice medicinskih tehničara osumnjičenih za teško ubojstvo, još petero djelatnika bolnice s kojima je policija razgovarala o događaju te četiriju liječnica čija su pisana očitovanja pribavljena tijekom kriminalističkog istraživanja.

Zbog iznimnog interesa javnosti te s obzirom na to da se radi o slučaju nasilja u ustanovi gdje su smješteni i najranjiviji u društvu, Index objavljuje sve ključne podatke iz rješenja Županijskog državnog odvjetništva u Zagrebu od 8. studenoga, u kojem se opisuju dosad prikupljeni dokazi, iskazi osoblja i sadržaj snimke nadzorne kamere, uključujući i imena osumnjičenih i njihovih kolega koji se spominju u istrazi. 

Važno je naglasiti da se osobe u rješenju ne spominju sve u istom svojstvu. Četvorica medicinskih tehničara osumnjičena su za teško ubojstvo posebno ranjive osobe.

Ostali djelatnici navode se u dokumentu jer su bili prisutni na mjestu događaja ili su dali pisana očitovanja. Njihova imena objavljujemo jer je riječ o zaposlenicima javne zdravstvene ustanove kojoj je Kristian Josip Periš bio povjeren na skrb, a njihova su saznanja i uloge važni za rasvjetljavanje okolnosti njegove smrti i mogućih propusta sustava. Pritom valja naglasiti da samo njihovo spominjanje u rješenju o istrazi ne znači da su za bilo što osumnjičeni.

Tko su četvorica osumnjičenih?

Županijsko državno odvjetništvo u Zagrebu 8. studenoga donijelo je rješenje o provođenju istrage protiv četvorice medicinskih tehničara. Riječ je o Matiji Vragoviću (1994.), Noi Hrenaru (2004.), Mladenu Lončaru (1974.) i Ivanu Brliću (1998.). Njih četvoricu sumnjiči se da su 21. listopada, tijekom sputavanja Periša na bolničkom krevetu, primijenili nasilje koje je dovelo do njegove smrti. 

Kako se navodi u rješenju DORH-a, Periš je bio djelomično vezan remenjem za krevet, a osumnjičeni su tijekom njegova sputavanja primjenjivali silu. U formalnom opisu osnovane sumnje dvojicu se tereti da su mu jastuk pritiskali preko lica i vrata, onemogućavajući mu nesmetano disanje. Trojicu se tereti za udarce šakama i laktom u glavu, a dvojicu za držanje ruku i pritiskanje u području trbuha. U dokumentu se navodi i pritiskanje Periševa vrata koljenima.

Državno odvjetništvo smatra da postoji osnovana sumnja da su svojim postupanjem počinili teško ubojstvo posebno ranjive osobe.

Što se vidi na snimci?

Ključan dokaz u istrazi je videozapis bolničke nadzorne kamere u sobi 11A u kojoj je bio Kristian Josip Periš. 

Na snimci, koja je u međuvremenu objavljena i javno i koja prikazuje približno osam i pol minuta postupanja prema Perišu, ukupno se pojavljuje devet osoba iz medicinskog osoblja. Snimka sugerira da je jedna od njih liječnica, no iz dokumenta DORH-a ne može se zaključiti o kome je riječ.

Većina od onih koji se vide na snimci nalazi se u prostoriji tijekom gotovo cijelog zabilježenog događaja, neki se na snimci u prostoriji vide dio vremena, dok se jedna žena zadržava vrlo kratko, barem u dijelu zbivanja koji je obuhvaćen snimkom.

Snimka prikazuje Periša na bolničkom krevetu, okruženog djelatnicima bolnice. U jednom trenutku čini se kako viče, nakon čega mu osoblje stavlja jastuk preko glave.

Upozoravamo čitatelje da su screenshotovi iz snimke uznemirujući. 

Prema analizi snimke, jastuk se na njegovoj glavi nalazi oko sedam i pol minuta od ukupno približno osam i pol minuta zabilježenog materijala. Nema ga tijekom početnih manje od 30 sekundi, kao ni tijekom završnog dijela snimke, duljeg od 30 sekundi, kada osoblje uočava da Periš više ne daje znakove života i započinje reanimaciju. 

Na snimci su vidljivi i udarci šakom i laktom te pritisak koljenom na područje vrata u završnom dijelu primjene sile.

Periš se tijekom trajanja snimke trza, a otprilike na sedmoj minuti i 15 sekundi videa, koliko se može vidjeti, potpuno se umiruje. Medicinari mu i dalje pritišću tijelo, od glave do nogu. 

Nakon osme minute shvaćaju da je bez svijesti i manje od deset sekundi kasnije počinju s reanimacijom.

Djelatnici tvrde da ih je Periš pokušavao ugristi. To se na snimci ne vidi

Index je ranije objavio dijelove iskaza medicinskog osoblja o kobnoj intervenciji. Prema tim iskazima, Periš je vikao, otimao se, pljuvao i pokušavao ugristi djelatnike bolnice. Međutim, na dostupnoj snimci nije vidljivo da pokušava ugristi nekoga od njih neposredno prije nego što mu stavljaju jastuk na glavu.

Jedna od medicinskih sestara ispričala je da je pomagala kolegama pridržavajući Periševe noge kako bi ga mogli vezati. Navela je i da je druga medicinska sestra ušla u prostoriju i dala mu injekciju lijekova. Potvrdila je da su kolege tijekom postupanja udarali Periša i pritiskali mu jastuk na glavu, nakon čega je izgubio svijest te su započeli pokušaji reanimacije.

Jedan od medicinskih tehničara izjavio je da se Periš cijelo vrijeme trzao i da mu je pokušavao umiriti noge. Drugi je opisivao Periševo vikanje, prijetnje i pljuvanje te tvrdio da je pokušavao ugristi osoblje. Stavljanje jastuka na pacijentovu glavu opisao je kao "nepisanu proceduru" kojom se, prema njegovim riječima, pokušavalo spriječiti ozljeđivanje pacijenta i osoblja. Nije, međutim, jasno kako bi se postupanje koje može ugroziti disanje pacijenta moglo smatrati prihvatljivom procedurom.

Petero djelatnika policiji neposredno opisivalo događaj

U rješenju DORH-a navodi se da je policija, osim s četvoricom osumnjičenih, obavila obavijesne razgovore s još petero djelatnika Klinike za psihijatriju Sveti Ivan koji su bili prisutni na mjestu događaja.

Riječ je o Ani Mariji Čustić, Josipi Lukić, Mirjani Živčnjak, Ivanu Škornjaku i Iliji Ešegoviću.

Prema zajedničkom sažetku njihovih obavijesnih razgovora, djelatnici su opisivali kako je Matija Vragović stavio jastuk na Periševu glavu te kako su ostali osumnjičeni sudjelovali u nasilnom postupanju, uključujući udarce i pritiskanje jastuka.

Rješenje ne donosi zasebne iskaze svakog od petero djelatnika, zbog čega nije moguće pouzdano povezati pojedine izjave s konkretnim imenima. Također, iz navoda da su bili prisutni na mjestu događaja ne proizlazi da je svih petero bilo u sobi tijekom cijele intervencije niti da je svatko osobno vidio sve opisane radnje.

Policija pribavila i očitovanja četvero liječnika

U rješenju se navodi da je policija od ravnateljice bolnice Majde Grah pribavila protokol o trajnom praćenju Periševa stanja te pisana očitovanja tri liječnice i jednog liječnika: Mirele Čelić Ružić, Silvane Jelavić, Lucije Mance Šenjug i Darjana Svetinovića.

Jelavić i Mance Šenjug se u dokumentu se spominju u vezi s ranijim policijskim intervencijama toga dana, nekoliko sati prije Periševe smrti.

Prema policijskim bilješkama, Silvana Jelavić bila je dežurna liječnica hitnog prijema s kojom su policajci razgovarali tijekom prve intervencije 21. listopada, oko 15:23. Periša su tada zatekli kako sjedi na klupici, bez agresivnog ponašanja ili pružanja otpora. Rekao im je da se boji vratiti u bolnicu jer su ga, prema njegovim tvrdnjama, ranije gušili i vezali za krevet. Nakon razgovora i primjene terapije situacija se smirila.

Tijekom druge intervencije, oko 17 sati, policija je razgovarala s Lucijom Mance Šenjug, koja je navela da je Periš smiren, vezan za krevet i da ne prijeti osoblju. Policajci su ga zatekli ošamućenog i dezorijentiranog.

Za preostalu liječnicu i liječnika, Mirelu Čelić Ružić i Darjana Svetinovića, iz rješenja nije jasno kakvu su ulogu imali u Periševu liječenju. Nije naveden ni sadržaj njihovih pisanih očitovanja.

Iz dostupne dokumentacije ne može se utvrditi je li bilo tko od četvero liječnika bio prisutan tijekom kobnog sputavanja. Njihova pisana očitovanja stoga ne treba poistovjećivati s iskazima djelatnika koji su neposredno opisivali postupanje medicinskih tehničara.

Što je utvrđeno o ozljedama i uzroku smrti?

U rješenju državnog odvjetništva navode se i preliminarni nalazi obdukcije.

Prema dokumentu, na Periševu tijelu uočeni su krvni podljevi, oguljotine i druge ozljede. Utvrđeni su i prijelomi rebara te edem pluća i mozga.

U trenutku donošenja rješenja konačan uzrok smrti još nije bio utvrđen jer su bila potrebna dodatna vještačenja.

Zbog toga ni opis vidljivog nasilja ni činjenica da je Periš prestao reagirati tijekom postupanja medicinskog osoblja sami po sebi nisu dovoljni za konačan medicinski zaključak o mehanizmu smrti. To će trebati utvrditi sudsko-medicinski vještaci.

Nadzor u bolnici pokrenut dan nakon smrti, snimka pregledana tek dva jedna kasnije

Prema službenom dopisu koji je ravnateljica bolnice Majda Grah uputila Ministarstvu zdravstva, za Periševu smrt doznala je već 21. listopada oko 22:25, kada ju je o tome obavijestila dežurna liječnica. Sljedećeg dana pokrenula je unutarnji nadzor i zatražila pisana izvješća zaposlenika.

Predsjednik Upravnog vijeća i bivši SDP-ov ministar Mirando Mrsić rekao je da su izvješća liječnika i sestara pristizala sljedećih pet do šest dana, ali da četvorica medicinskih tehničara nisu dostavila očitovanja te su otišla na bolovanje. To je, prema njegovim riječima, izazvalo sumnju da se nešto prikriva.

Ipak, ravnateljica je snimku nadzorne kamere pregledala tek 4. studenoga, 14 dana nakon smrti. Nije razjašnjeno zašto. Postupanje osoblja opisala je kao nepropisno, neetično i nasilno. Policiju je kontaktirala 5. studenoga, a snimka je izuzeta dan poslije.

Odvjetnik obitelji podnio prijavu 23.10. DORH šuti, ministrica tvrdi da nije ništa znala do 9.11. 

Odvjetnik obitelji Leon Zrnić rekao je Indexu da je već 23. listopada, dva dana nakon Periševe smrti, podnio kaznenu prijavu zbog sumnje na nesavjesno liječenje, Ministarstvu zdravstva uputio zahtjev za inspekcijski nadzor te od bolnice zatražio očuvanje snimki nadzornih kamera.

Index je u više navrata pitao DORH što je poduzimao nakon podnošenja kaznene prijave i zašto snimka nadzorne kamere nije ranije izuzeta. DORH nam uporno ne odgovara na ta pitanja.

Ministrica zdravstva Irena Hrstić danas je potvrdila da je zdravstvena inspekcija pritužbu obitelji zaprimila 26. listopada, ali tvrdi da je ona za slučaj doznala tek 9. studenoga. Objasnila je da inspekcija djeluje samostalno i nije dužna izvještavati ministricu. Za zakašnjelu obavijest prozvala je bolnicu, koja je Ministarstvo izvijestila tek 7. studenoga, više od dva tjedna nakon Periševe smrti.

Zdravstvena inspekcija u međuvremenu je završila izvanredni nadzor, a njegovi rezultati još nisu objavljeni.

Što istraga još mora razjasniti?

Rješenje o provođenju istrage otkriva imena osoba s kojima je policija razgovarala, sadržaj dijela prikupljenih saznanja i način na koji državno odvjetništvo zasad opisuje postupanje četvorice osumnjičenih.

Ipak, dokument ne odgovara na sva važna pitanja.

Nije moguće na temelju njegova sadržaja utvrditi gdje se točno nalazio svaki od petero drugih djelatnika, koje je radnje pojedinačno vidio te što je svaki od njih zasebno rekao policiji.

Neodgovoreno je i pitanje zašto nitko od osoblja bolnice koji su svjedočili događaju nije, barem po onome što se vidi na snimci, reagirao i pokušao zaustaviti ono što se događalo u sobi 11A. Kako smo pisali još jučer, nije isključeno da će se istraga proširiti.