PRVI čovjek Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo Krunoslav Capak danas je rekao da ovih dana kreću serološka testiranja koja bi mogla dati odgovor na pitanje koliko je otprilike ljudi u Hrvatskoj došlo u kontakt s virusom.

“Nastavni zavod za javno zdravstvo 'Dr. Andrija Štampar' uspio je nabaviti testove i informacije o tome se mogu dobiti kod njih. Što se tiče HZJZ-a, mi smo dobili prvu tranšu testova, a jučer je završila validacija. Dobio sam obavijest da su testovi osjetljivi i prilično pouzdani. Testiranja mogu započeti“, objasnio je Capak.

Čemu bi sve mogla poslužiti testiranja

Serološka testiranja, koja otkrivaju tko je razvio antitijela na virus SARS-CoV-2, trebala bi pokazati tko je prebolio covid-19, neovisno o tome je li imao simptome ili ne. Ona su u svijetu najavljivana kao vrlo važna i višenamjenska.

Prije svega ona bi trebala otkrivati koliko je ljudi u nekoj državi preboljelo covid-19 te koliki je broj zaraženih prošao ispod radara. To bi stručnjacima omogućilo da imaju jasniju predodžbu o tome koliko je bolest smrtonosna, odnosno koliki joj je IFR (udio umrlih na broj inficiranih). Budući da se procjenjuje da negdje između 30 i 80% zaraženih ne razvija nikakve simptome, očekuje se da bi IFR mogao biti značajno niži od CFR-a, udjela umrlih među onima za koje se potvrđeno zna da su zaraženi.

Druga važna namjena testiranja je procjena udjela ljudi u populaciji koji bi mogli imati razvijen imunitet budući da imaju protutijela. Na taj način mogla bi se dobiti neka predodžba o tome koliko se daleko populacija u nekoj državi ili u nekom njezinom dijelu nalazi od kolektivnog imuniteta. Budući da je covid-19 prilično zarazna bolest, zaraznija od gripe (R0 = 1,4 – 5,7), za stjecanje kolektivnog imuniteta trebalo bi biti prokuženo oko 70% populacije.

Treća korisna svrha testiranja, koja se oglašavala, bila je pomoć u normalizaciji života. Naime, ljudi koji bi bili pozitivni na test mogli bi znati da su imuni na covid-19 pa bi se mogli uključiti u normalan život. Pozitivni rezultati testova mogli bi im u tom kontekstu služiti kao svojevrsne putovnice za nesmetanu interakciju s drugima, kako zdravima tako i onima koji su možda bolesni. To bi bilo osobito korisno za medicinske djelatnike.

Konačno, testovi bi se u budućnosti mogli koristiti kako bi se vidjelo stvaraju li razvijena cjepiva imunitet kod ispitanika u kliničkim istraživanjima.

Utrka za proizvodnjom testova

Budući da u ovoj situaciji pandemije serološka testiranja imaju važan potencijal, deseci kompanija širom svijeta po hitnom su postupku razvili razne testove i lansirali ih na tržište.

Britanski premijer Boris Johnson čak ih je nazvao prekretnicom u pandemiji. Međutim, pokazalo se da su njihove mogućnosti precijenjene, a problemi podcijenjeni i to na više načina.

Jedan od problema je to što oni za sada nisu pokazali dovoljnu pouzdanost za sve navedene svrhe.

Drugi je taj što za sada ne postoji nedvosmislena potvrda da postojanje protutijela podrazumijeva sigurnu zaštitu od bolesti. Također nije jasno koliko dugo takva zaštita traje, čak i ako postoji.

Konačno, zbog svega navedenog postalo je vrlo upitno koliko je etički opravdano nekome reći da je pozitivan, što bi se moglo protumačiti da ima zeleno svjetlo za normalizaciju života.

Velika Britanija ovu je lekciju naučila na teži način nakon što se nedavno 3,5 milijuna testova koje je naručila od nekoliko kompanija pokazalo nedovoljno pouzdanima.

Brojni stručnjaci zbog toga su izrazili duboke sumnje u sam smisao takvog testiranja.

“Bolji je nikakav test nego loš”, rekao je Michael Busch, direktor Vitalant Research Instituta u San Franciscu.

Procjene o mogućem broju zaraženih u Hrvatskoj

Unatoč ovim dvojbama Češka je nedavno provela masovno serološko testiranje koje je, prilično očekivano, pokazalo da je kontakt s virusom u toj zemlji imalo vrlo malo stanovnika. Na uzorku od 26.549 ljudi utvrđeno je 107 pozitivnih. Njihove procjene su da je maksimalno zaraženo 4 do 5% stanovnika. U Češkoj je do sada potvrđeno oboljelo 7899 ljudi, a preminulo je 258. Prema istoj studiji, broj ljudi zaraženih virusom koji ne pokazuju nikakve simptome mogao bi se kretati od 27% do 38%.

Gruba procjena zaraženih u Hrvatskoj

Za očekivati je da bi odgovor na pitanje iz naslova voljeli znati i svi stanovnici Hrvatske.

Jedan od načina okvirnog određivanja tog broja polazi od broja potvrđenih slučajeva kojih je u Hrvatskoj trenutno 2112. Tom broju treba dodati simptomatske slučajeve koji su promakli epidemiolozima, a kojih prema procjeni Londonske škole za higijenu i tropsku medicinu ima približno dvije trećine. Konačno svim simptomatskim slučajevima treba dodati još i asimptomatske, a procjene njihova udjela kreću se u prilično velikom rasponu od 31% do 88%, što znači da bi srednjak bio oko 56%.

Prema ovim vrlo grubim procjenama (da je zabilježeno samo 30% simptomatskih te da tome treba dodati još oko 60% asimptomatskih) dolazi se do zaključka da je u Hrvatskoj do sada zaraženo negdje oko 11.000 osoba, odnosno oko 0,26% stanovništva.

Kao što možemo vidjeti, još smo jako daleko od kolektivnog imuniteta čiji je prag najmanje 70%.

Problem nepouzdanosti testova

Ideja seroloških testiranja je da bi ona mogla dati mnogo pouzdanije procjene od gore navedenih, grubih. No tu postoje određeni problemi. Naime, čak i vrlo kvalitetni serološki testovi mogu dati prilično nepouzdane rezultate.

Zašto je tome tako, detaljno je na svojem blogu pojasnio stručnjak za statistiku i obradu podataka Martin Požar.

On ističe da sigurnost, odnosno nesigurnost procjena utemeljenih na serološkim testovima proizlazi iz razine pouzdanosti nalaza samih seroloških testova te veličine i reprezentativnosti uzorka ispitanika. Drugim riječima, ako su testovi nepouzdani ili ako je uzorak loše odabran, rezultati će biti nepouzdani.

„Pouzdanost rezultata serološkog testa izražava se njegovom osjetljivošću i specifičnošću. Test je 100% osjetljiv ako se njime može uspješno prepoznati prisutnost protutijela u svim slučajevima kada su ona doista prisutna, a 100% specifičan kada negativan rezultat testa uvijek odgovara stvarnom izostanku protutijela. Rezultati serološkog testiranja, međutim, u pravilu nisu tako pouzdani. Britanski Centar za analizu epidemija i modeliranje objavio je 23. travnja ovaj izvještaj u kojem je dan prikaz pouzdanosti različitih trenutno dostupnih seroloških testova na virus SARS-CoV-2 iz kojeg je vidljivo da se njihova osjetljivost kreće u širokom rasponu od približno 50% do 90%, a njihova specifičnost u rasponu od 60% do gotovo 100%“, piše Požar.

Što je manje zaraženih to je veća greška testova

Pritom je važno naglasiti da je nesigurnost procjene koja izvire iz nepouzdanosti testova značajno izraženija u slučajevima kada je stvaran broj zaraženih u ukupnom stanovništvu malen, kao što je to slučaj u Hrvatskoj.

„Na primjer, primjenom testa koji ima relativno visoku specifičnost od 98% očekivano će se dobiti rezultat od 2% lažno pozitivnih rezultata čak i onda kad u populaciji uopće nema zaraženih. Kad je stvarno stanje takvo da u populaciji ima manje od 2% zaraženih, lažno pozitivni rezultati takvog serološkog ispitivanja mogu znatno precijeniti njihovu brojnost. Na temelju prethodne jednostavne procjene u Hrvatskoj možemo očekivati vrlo mali broj zaraženih, tek oko 0,26%, pa bi vjerojatnost precjenjivanja brojnosti stvarno zaraženih osoba u tom slučaju mogla biti velika čak i uz korištenje serološkog testa koji ima relativno visoku pouzdanost“, tumači naš statističar.

Kakve bi rezultate mogla dati testiranja u Hrvatskoj?

Kako su najavljivali naši stručnjaci, serološko ispitivanje opće populacije u Hrvatskoj planiralo se provesti na uzorku od 1100 ispitanika.

Požar ističe da bi se uz pretpostavku da je u Hrvatskoj u stvarnosti zaraženo oko 0,2% ljudi u uzorku od 1100 ispitanika trebalo pojaviti oko dvoje pozitivnih. No, uz njih, čak i ako je test specifičan oko 98%, može se pojaviti još dodatnih 22 lažno pozitivnih. Naime, 2% lažno pozitivnih na uzorku od 1100 je 22. To pokazuje koliko nepouzdani mogu biti rezultati seroloških testiranja čak i s naizgled vrlo pouzdanim testovima.

Ovom problemu treba još pridodati i problem reprezentativnosti uzorka. Naime, nije svejedno kako će se sudionici testiranja birati. Primjerice, u uzorku bi trebale biti ravnomjerno zastupljene sve regije prema broju stanovnika, neovisno o tome koliko je u pojedinoj bilo zaraženih. Ako se uzorak bira neravnomjerno, može se dogoditi da se odabere više ispitanika iz regije u kojoj je raširenost zaraze bila veća ili manja. Također, ako se, primjerice, dobrovoljci za testiranja traže preko interneta, može se očekivati da će se u većem udjelu javiti oni koji su nedavno imali neke respiratorne tegobe jer ih više zanima jesu li preboljeli covid-19, što bi u uzorku moglo povećati udio onih koji su stvarno preboljeli covid-19.

Požar u svojem blogu ilustrira koliko bi velika mogla biti neodređenost istraživanja koje će se provesti u Hrvatskoj.

„Primjerice, uz 5% pozitivnih nalaza i specifičnost testa od 98% mogli bismo zaključiti da je zaraženo između 0,6% i 4,8%, odnosno približno između 20.000 i 200.000 osoba“, kaže Požar.

Drugim riječima, raspon bi bio toliki da bismo u slučaju testiranja u Hrvatskoj mogli samo zaključiti da imamo relativno malo zaraženih, ali ne i puno više od toga.

Što je broj zaraženih veći točnost je veća

Točnost rezultata testiranja značajno raste s udjelom oboljelih u populaciji.

„Postoje zgodni online kalkulatori koji to potvrđuju. Na primjer MEDCALC pokazuje da je, uz test koji je 100% osjetljiv i usto 98% specifičan te uz raširenost bolesti od samo 0,2% kakva bi se mogla očekivati u Hrvatskoj, PPV testa oko 9%. To znači da je vjerojatnost da je onaj tko ima pozitivan test stvarno i zaražen samo 9%. S druge strane svi oni koji su negativni na testu bit će stvarno negativni, odnosno nezaraženi. Uz raširenost bolesti od oko 20% PPV raste do približno 90%. No, problem je u tome što mi ne znamo kolika je stvarna raširenost. To je upravo ono što pokušavamo utvrditi“, ističe Požar.

Budući da je Capak rekao da testovi koštaju oko 40-50 tisuća kuna, provođenje nacionalno reprezentativnog terenskog istraživanja moglo bi koštati više od 100 tisuća kuna. To možda nije golem novac, no ako je rezultat zajamčeno neupotrebljiv, moglo bi se zaključiti da je riječ o bacanju novca u vjetar.

Testiranja će u konačnici pak imati smisao i svrhu

Međutim, naš epidemiolog Branko Kolarić s Medicinskog fakulteta u Rijeci kaže da se istraživanje, da bi bilo korisno, ne treba nužno raditi na uzorku cjelokupne populacije, odnosno na reprezentativnom uzorku, već se može napraviti na skupinama populacija kod kojih je rizik povišen i kod onih kod kojih je niži, što se naziva Sentinel uzorkovanje.

„Takvo testiranje pokazat će nam proširenost virusa u specifičnim skupinama, među korisnicima domova za starije, starijim ljudima, dobrovoljnim davateljima krvi, trudnicama i sl. Očekujemo da ćemo među nekim od tih skupina pronaći veću proširenost virusa nego u općoj populaciji, a kod drugih nižu. Zahvaljujući tome imat ćemo i veću prediktivnu vrijednost testova. Konačno uz ove testove provest ćemo i dodatne potvrdne testove kojima ćemo potvrditi da su oni koji su pozitivni na serološkim testiranjima stvarno bili zaraženi. To sve zajedno, uz odgovarajuće modeliranje, dat će nam jasniju sliku o tome što imamo u cijeloj populaciji“, kaže Kolarić.

Slovenci to rade transparentnije

Požar kaže da Slovenci svoja istraživanja rade u dva vala.

„U prvom testiraju i serološki i RT-PCR metodom (slika gore), dok će u drugom, za šest mjeseci, iste ispitanike testirati samo serološki. Planirali su uzorak od 3000 ljudi, poslali su pozive i dobili odgovor oko 1400 ispitanika“, kaže naš statističar.

Zanimljivo je i važno spomenuti da su Slovenci prilično transparentno objavili osnovne podatke o svojem istraživanju. Oni su danas objavili svoje rezultate prema kojima imaju 41 serološki pozitivnog, što je oko 3% od uzorka. No iz njihovih istraživanja ne vidi se da su radili potrebne korekcije, ni koliko su im bili pouzdani testovi.

„Nadam se da će i naše testiranje biti transparentno objavljeno. Bez objave svih informacija o metodologiji i testovima neće biti moguće prosuditi kvalitetu dobivenih rezultata. Idealno, valjalo bi objaviti jasan opis metodologije i uzorka, cjeloviti podatkovni okvir istraživanja, računalni kod kojim je vršena obrada i, naravno, podatke o proizvođaču i pouzdanosti testova. Kredibilitet dosad provedenih istraživanja bez toga se raspada, ne zbog možebitno spornih metodoloških odabira, već zbog velike nepoznanice koji su odabiri učinjeni“, poručuje Požar.

Kada ćemo imati pouzdane testove?

Nameće se pitanje kada bismo mogli imati neke testove koji bi davali značajno pouzdanije podatke s kojima bismo mogli dobiti stvarnu sliku o broju zaraženih.

Vladimir Trkulja, redovni profesor farmakologije Medicinskog fakulteta na Katedri za farmakologiju, kaže da odgovor na to pitanje ovisi o više čimbenika, od kojih je većina za sada – nepoznanica.

„Primjerice, desi li se tako da se u nekoj skoroj budućnosti, recimo unutar četiri do šest mjeseci iznjedri neka vrlo uspješna strategija liječenja - jedan ili više kombiniranih terapijskih postupaka ili pak prevencije, neko uspješno cjepivo, ili pokaže li se da se pandemija na neki način, recimo to tako, spontano povlači, napori usmjereni na razvoj tih vrsta testova mogli bi pomalo popustiti, jer stvar više neće biti više toliko in“, kaže Trkulja.

„Ostane li kako je trenutno, sasvim sigurno u tom smjeru će i dalje ići napori, pa bi se onda u tom istom roku, primjerice za kojih četiri do šest mjeseci mogao očekivati znatan napredak. On, međutim, neće riješiti probleme koji su spomenuti ranije u tekstu. Test može postati pouzdaniji, no ako su protutijela kratkog vijeka i ne jamče neki stvarni dugoročniji imunitet, to će imati malo reperkusija na stvarni svakodnevni život. Kad bi postojalo cjepivo, i s kratkotrajnim imunitetom ne bi bilo problema; mogli bismo se iznova cijepiti, primjerice svake godine ili slično, kao što je to slučaj s gripom. Dakle, vrlo je vjerojatno da bi se doista do kraja godine mogli pojaviti testovi bitno unaprijeđenih svojstava u odnosu na postojeće“, kaže naš farmakolog i pritom napominje da će uloga takvih testiranja ovisiti o drugim čimbenicima.

Upozorava da se samo testovi koji imaju specifičnost reda veličine 99,99%, kao što je slučaj s laboratorijskim testovima za HIV, mogu smatrati pouzdanima na takav način da, bez obzira koji je udio zaraženih u populaciji, makar samo 1%, uz pravilnu izvedbu mogu imati tzv. pozitivnu prediktivnu vrijednost blizu 100%.

„To znači da, kada čovjek nepoznatog statusa na testu ima pozitivan rezultat, on uistinu ima protutijela za covid-19 određene klase, u određenoj količini“, kaže Trkulja.

Čemu mogu služiti ovakvi testovi?

Ipak, smatra da, unatoč svim ograničenjima, već i postojeći serološki testovi mogu biti korisni za razne svrhe.

„Ne na način na koji se o njima uglavnom raspravlja, već u nekim drugim oblicima primjene. Primjerice, zamislite ljude koji su tijekom posljednja dva mjeseca bili suspektni da boluju od covida-19. Imali su neku povišenu temperaturu i neke blaže simptome, a jednom im je, u ranoj fazi, napravljen dijagnostički test koji je bio negativan. To je, naravno, moguće zbog svojstava takvog testa i zbog eventualnih problema oko uzimanja uzoraka itd. Dijagnostički test kasnije nije ponavljan, a ljudi se sada osjećaju dobro i nemaju simptoma. Realno je pretpostaviti da je stvarni udio onih koji su zaista bolovali od covida-19 među takvim ljudima visok, recimo oko 50%. Serološki test sa specifičnošću od 98%, koji je ovdje naveden kao primjer donekle problematičnog, u takvoj bi populaciji rezultirao pozitivnom prediktivnom vrijednošću od 98%. To znači da bismo mogli biti 98% sigurni da je čovjek uistinu prebolio covid-19 ako bi rezultat testa bio pozitivan i 100% sigurni da nije ako bi test bio negativan. Dakle, postojeći serološki testovi imaju neku određenu vrijednost. Ključ je u tome kako se koriste. Također, oni bi u kombinaciji s tzv. RNA dijagnostičkim testovima mogli pomoći u dijagnostici gdje je situacija nejasna. No u scenariju tzv. masovnog testiranja radi procjene prokuženosti u ovom času takvi testovi jednostavno ne bi mogli polučiti neku važniju korist, tj. neke pouzdane i važne informacije“, zaključuje Trkulja.

Želite li momentalno primiti obavijest o svakom objavljenom članku vezanom uz koronavirus instalirajte Index.me aplikaciju i pretplatite se besplatno na tag: koronavirus

Index.me aplikaciju za android besplatno možete preuzeti na ovom linku, dok iPhone aplikaciju možete preuzeti ovdje.