16-GODIŠNJI Luka Znaor iz Knina doživio je prometnu nesreću 24. rujna 2013. godine, a preminuo je te noći. Nalaz sudskih vještaka, koji objavljujemo, pokazao je da je Luka preminuo zbog greške jednog liječnika i triju liječnica u KBC-u Split jer ga nisu podvrgnuli hitnoj operaciji, već su ga umjesto toga smjestili na Kliniku za dječje bolesti. Luka je na slezeni imao hematom veličine čak 9 centimetara i još nekoliko manjih te je slezenu odmah, smatraju vještaci, trebalo izvaditi. Međutim, kirurg to nije učinio i Luka je umro jer se u njegovoj trbušnoj šupljini nakupilo čak dvije i pol litre krvi. Umjesto da ga operira, kirurg s Hitnog kirurškog prijema KBC-a Split je u otpusnom pismu napisao da je Luka stabilno i poslao ga u Kliniku za dječje bolesti.
U zaključku nalazu sudskih vještaka stoji kako je tijekom zbrinjavanja teško ozlijeđenog Luke Znaora u KBC-u Split učinjeno nekoliko grešaka koje su rezultirale smrtnim ishodom ozljeđenika.
Sudbonosna greška kirurga
"Sudbonosnu grešku počinio je dr. (dječji kirurg u KBC Split) koji je temeljem kliničke slike i radiološkog nalaza morao biti svjestan da je konzervativno liječenje kontraindicirano i da je jedini ispravan postupak hitno operacijsko zbrinjavanje ozljede slezene. Svojim pogrešnim postupcima tragičnom ishodu doprinijeli su, ali u znatno manjoj mjeri jer je odluku o načinu liječenja donio kirurg, i dvoje službujućih anesteziologa. Pedijatrica je pogriješila što je uopće pristala da se Luka Znaor premješta na Kliniku za dječje bolesti", stoji u zaključku nalaza.
Liječnici koji su vještačili ovaj slučaj u svom su nalazu ustanovili da je dječji kirurg s Hitnog kirurškog prijema KBC-a Split počinio dvije velike greške i da nije postupao prema pravilima struke.
"Prva sudbonosna greška bila je što nije indicirao i izvršio hitnu operaciju nego se odlučio za konzervativno liječenje. Moramo ponovno citirati MSCT nalaz trbušnih organa: Ozljeda slezene 3. stupnja: vidi se veliki hematom maksimalnog promjera 9 cm i još nekoliko manjih", navode sudski vještaci.
Na nalazu ističu da kad radiolog napiše ovakav nalaz da svakom kirurgu mora biti jasno da ozljeda slezene 3. stupnja redovito završava obilnim krvarenjem, koje se može zaustaviti jedino operacijskim zahvatom, najčešće odstranjenjem slezene. Ističu kako je Lukina slezena bila toliko oštećena da se morala izvaditi.
Druga velika greška
"Prilikom dolaska i nakon RTG obrade ozlijeđeni Luka Znaor je još uvijek bio u stanju kompenziranog šoka. Međutim iz dekurzusa opisanog po dvjema anesteziologinjama razvidno je da se stanje ozljeđenika pogoršavalo iz minute u minutu. Naime, u roku od nepuna dva sata pacijentu je ordinirano 5000 ml ringer lakta i 1000 ml HES-a, dakle 6 litara tekućine. Na pitanje zašto je pacijentu u tako kratkom rolu ordinirana tolika količina tekućine, postoji samo jedan odgovor - zato što je uslijed unutrašnjeg krvarenja pacijentov tlak progresivno padao pa je održavan infuzijama", stoji u nalazu.
Također se navodi kako su anesteziolozi koji su 2 h pratili pacijenta morali biti svjesni da on tone u hemoragični šok te da su morali upozoriti kirurga da se pacijentovo stanje tako pogoršava i da mora na hitnu operaciju, a ne da ga se premješta na pedijatriju. Ističu i kako Luka nije krvario samo u trbušnoj šupljini već i u lijevom prsištu gdje mu je pronađeno 500 ml krvi tijekom obdukcije. Krv je, dodaju, gubio i u mekom tkivu lijeve natkoljenice jer je imao frakturu bedrene kosti.
Druga velika greška kirurga, je navode vještaci, bila što nije Luku podvrgnuo hitnoj operaciji već ga je prebacio na Kliniku za dječje bolesti.
"U otpusnom pismu kirurg navodi da je pacijent stabilno, sa stabilnim tlakom i pulsom što nije točno (tlak je u stalnom padu i održava se infuzijama) i na kraju otpusnog pisma piše "zbog daljnjeg liječenja prebacuje se na Kliniku za dječje bolesti". Postavlja se pitanje kako se u Klinici za dječje bolesti može liječiti rasprsnuta slezena, obilno unutrašnje krvarenje i slomljena bedrena kost. Kirurg ne preporučuje čak ni kiruršku kontrolu", navode liječnici koji su vještačili nalaze pokojnog Luke Znaora.
"Još je postojala šansa da se Luka spasi"
Također navode kako su grešku počinile i dvije anesteziologinje, što smo već naveli, kao i pedijatrica na Klinici za dječje bolesti KBC-a Split koja je Luki postavila dijagnozu hemoragičnog šoka.
"Svjesna da je jedino moguće liječenje zaustavljanje krvarenja i umjesto da zatraži od kirurga i anesteziologa da preuzmu pacijenta, ona griješi, smješta ga u jedinicu intenzivnog liječenja i započinje unaprijed izgubljenu borbu za pacijentov život. Da je Luka Znaor u 2.05 kad je dovezen na Kliniku za dječje bolesti bio vraćen na Kliniku za kirurgiju i podvrgnut operaciji, još uvijek je postojala šansa da bude spašen", navode sudski vještaci.
Potpisali nagodbu, KBC Split priznao krivnju
Lukini roditelji Mirela i Mate Znaor tužili su KBC Split na Općinskom sudu u Šibeniku te su 29. rujna 2016., tri godine nakon Lukine smrti, potpisali sudsku nagodbu s bolnicom koja im je, prema nagodbi, morala isplatiti 900.000 kuna.
U nagodbi stoji: "Tuženik se obvezuje tužiteljima isplatiti novčani iznos od 900.000 kuna na ime naknade imovinske štete i neimovinske štete prouzrokovane tužiteljima štetnom radnjom koju su počinili radnici tuženika dana 24. rujna 2013. tijekom liječenja pokojnog Luke Znaora".
Razgovarali smo s Lukinom majkom Mirelom koja nam je rekla da su Luku pokopali točno na njegov 17. rođendan te su se odmah potom preselili u Imotski gdje sad žive.
Majka otkriva zašto je odlučila progovoriti nakon skoro 6 godina
Kaže kako je odlučila o svemu progovoriti, javno ponukana pričom o Gabrijelu Bebiću.
"Vidjela sam što su učinili Gabrijelu i kako krive dr. Kaleb, a mene boli što svi ovi liječnici i dalje rade u KBC-u Split, a mog Luke više nema. Oni su krivi za njegovu smrt, iako će sud teretiti osobu koja je izazvala prometnu nesreću u kojoj je Luka stradao dok se vozio na mopedu. Tom čovjeku trebaju suditi za izazivanje prometne nesreće, ali ne sa smrtnim ishodom jer ga on nije ubio. Luka je imao ozljede koje su se mogle izliječiti i trebao je biti spašen. Umro je zbog greške liječnika kojima nitko neće suditi, jedino što smo mogli je tužiti ih za naknadu štete i to nam je sud dosudio, odnosno postignuta je sudska nagodba. Međutim, meni nikakav novac ne može vratiti dijete. Ne mogu više gledati ovu nepravdu, kako našoj obitelji tako i sad Gabrijelovoj", rekla je za Index Mirela Znaor.
Poslali smo upit KBC-u Split. Tražili smo ih da nam komentiraju ovaj slučaj te smo ih pitali jesu li ovi liječnici za koje je i sudskom nagodbom i vještačenjem ustanovljeno da su krivi, jesu li oni snosili ikakvu odgovornost, jesu li ikad bili suspendirani, jer i dalje rade u KBC-u Split. Međutim, do objave teksta još uvijek nismo dobili odgovor.